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构建医院计算机审计分析模型 拓宽计算机审计分析思路

来源:梧州市审计局  作者:张刚华  发布时间:2019-09-05 23:36

由于医院业务繁多,项目也多,数据量更大,故对医院业务进行审计是基层审计机关的一大难题。审计人员在对某医院业务进行审计时,遇到了很多困难,但尽职尽责的审计人员并未被困难所打败,反而不断地从医院业务的审查过程中寻找线索,努力钻研,并对构建计算机审计分析模型进行了有效的探索,拓宽了计算机审计思路,取得了一定的成效。

利用医院业务数据勾稽关系构建计算机审计分析模型

医院的收入主要来自门诊收费收入、住院收费收入和财政补助收入。审计人员首先理清医院收入来源渠道,分类计算医院在审计期间门诊和住院收费收入,构建如图1所示的审计分析模型,核查住院和门诊收费收入与财务收入入账金额一致性,分析财务医疗收入的真实性,住院和门诊收费收入是否全部入账。

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利用医院业务处理逻辑构建计算机审计分析模型

医院的业务处理存在很强的逻辑关联性,审计人员根据医院业务流程之间的数据逻辑关联性来建立审计分析模型(如图2)。核查分析药品、卫生材料入库、出库数量和门诊住院使用数量的一致性。即

门诊收费数量+住院收费数量<=库房出库总数量

若某卫生材料门诊住院病人收费总数量大于库房出库总数量,则可能存在重复收费问题。根据这一审计分析模型,在对某医院的审计过程中,审计人员发现该医院存在几十种药品入库后长时间未使用的浪费现象。一次性注射器等卫生材料重复收费,门诊和住院病人一次性注射器收费总数量是库房出库总数量的2.7倍,超出出库总数量40多万支,涉及问题金额达30多万元。

利用医疗业务有关政策规定构建计算机审计分析模型

各级价格管理部门对医院的医疗服务收费项目的收费范围和最高限价有明确的规定,并下发医疗服务收费项目目录,对药品和卫生材料的加价率也有明确的规定。审计人员根据这些文件规定建立计算机审计分析模型,可以发现该医院是否存在医疗服务超文件规定范围和标准收费另立收费项目、超标准收费的问题,药品、卫生材料的加价率是否超规定标准等问题。即:

根据药品加价率审计分析模型,审计人员发现该院部分药品未及时调价(如图3),加价率超规定标准记录数,涉及一定数量的违规金额。

图3 

运用统计学概念构建计算机审计分析模型

审计人员将统计学均值、比例分析和变化率分析等统计学概念和方法运用到计算机审计分析中,分析数据是否异常,从而发现问题。如,审计人员将各位住院病人的医疗服务等收费项目的实际收费数量除以病人的住院天数,求出每位住院病人该收费项目每天的平均使用量,然后对平均使用量按照从大到小排序,可发现异常数据。

应用这一均值分析模型,审计人员发现该医院某病人住院14天,“胰岛素泵持续皮下注射胰岛素”平均每天收费40多次的异常情况,经现场核实,该医院确实存在过度医疗和乱收费的问题。

利用医院内部控制关键点构建计算机审计分析模型

医院的内部控制制度对医嘱项目的管理是非常严格的,那么审计人员可以对医嘱项目收费数量与医生医嘱数量的一致性进行审计,发现医院是否存在某病人某医嘱项目收费总数量比医生医嘱总数量大,没有通过医生医嘱收取医嘱项目费用的情况,内部控制执行不严格的问题。因此,审计人员通过分类计算各病人各医嘱项目收费的总数量和医生所开的医嘱数量,建立医嘱管理审计分析模型(如图4),分析发现上述问题。


经核实,该医院存在手术中增开的医嘱项目未及时补录和护士越权增开医嘱项目的问题。

利用外部数据关联关系构建计算机审计分析模型

审计人员通过与当地医保所、新农合等部门沟通,取得医院审计期间病人的医保或新农合报销数据,通过医保号或新农合证号关联医院和医保所、新农合等有关部门的保险报销结算住院总费用和报销金额,建立医保数据审计分析模型(如图5),可发现该医院是否将医保或新农合报销金额足额发放给病人,是否存在虚构病人信息数据骗取国家医保或新农合资金的问题。

根据该医保数据审计分析模型,审计人员该医院存在违规报销医保问题,涉及病人29人,涉及问题金额12万元。

利用审计人员自身经验构建计算机审计分析模型

医院的一些收费项目按日或者天、小时计收费的,故审计人员构建如下图6所示的审计分析模型:

通过关联病人住院信息与收费记录,比较按日或天计费项目的收费数量是否超过病人住院天数,按小时计费的收费数量是否超过住院小时数。运用这一分析思路,审计人员发现该医院存在多收床位费、中心吸氧等各种费用记录1000多条的问题,涉及金额20多万元。

在医院业务的审计过程中,建立计算机审计分析模型的关键是需要审计人员熟悉有关医疗收费的文件,详细了解医院业务流程和内控制度,从基础着眼,从制度入手,把握关键控制点,理清勾稽关系,深入挖掘数据间的关系,这样才能不断拓宽计算机审计分析思路,从多方面构建有效的计算机审计分析模型,发现问题,提出整改意见,发挥审计效能。